改变你的想法
认知治疗假设恐惧是基于错误的知觉以及其他可以被理性认识纠正的认知过程。“克服恐惧感和恐惧症”方案在一定程度 上受到 Beck 认知治疗（Beck, Emery Greenberg, 1985)的 影响，Beck认知治疗依赖于经验论，在治疗过程中，患者和治 疗师共同工作来找到思维中的错误并予以记录，评估事实依据， 并建立可供选择的、更现实的假设。“克服恐惧感和恐惧症”计划还鼓励患者根据指导进行搜索，并设计行为实验来检验自发
性思维和假设的有效性。通过这种方法，真实生活的暴露变成 一种检验和修正信念的方法，这对于那些认为没有证据能帮助 自己对恐惧对象和情境做出更实际判断的患者特别有帮助，因为他们过去总是使用分散注意力、逃跑或回避的方式。
治疗的目标是将想法视为假说而不是事实。患者作为自身 问题的专家，在治疗师的鼓励下去搜集和检验已证实的和未证 实的事实依据，并且避免常见的错误出现，例如关于行动的混 乱思维（“因为我想我可以从阳台上跳下去，那么我就要往下 跳”）或关于事实的思维（“因为我认为蜘蛛有毒，所以它就是 有毒的”）。
完全基于情绪反应的判断是不准确的，因此，评估感知到 的危险的证据变得非常必要。高度焦虑将产生对于危险夸张的 偏见（即草率下结论），并且夸大事件的负面情绪（即灾难化）。 也就是说，危险的扩大化和灾难化是适应性的反应，在真实的 危险情境中，必要的自我保护措施增多。但是，当没有真实危 险发生时，焦虑思维的模式则会产生较强烈的但又不必要的焦虑。
认识重构的过程是逻辑分析的一种方式，在高度焦虑的时候，通过反复预演，越多的最新体验和越多的现实判断就可能 实现。那么，认知挑战的预演被认为可以促进新的认知形成， 并最终掩盖原先的、恐惧的认知。
在这个治疗项目中，认知治疗的基本前提是忍受不适感， 鼓励患者使他们可以应对困境，尽管他们更希望这些困境不会 出现。重要的是，这种应对不仅包括对待恐惧刺激，而且包括 对待他们自身情绪，如焦虑、恐惧和厌恶。
通过识别和挑战消极认知的学习过程，治疗师就像教练一 样为患者提供鼓励、解答问题和呈现深刻的对比。这种方法逐 渐帮助患者拥有他们自己的认识并重建信念。尽管某些情况下， 治疗师必须直接给出信息以弥补知识空缺，但是苏格拉底式的 提问方式更倾向于帮助患者改变信念。在治疗中运用苏格拉底 式方法的一个例子就是询问患者上次在高速公路上驾驶时所发 生的事情，而不是简单地告诉他们发生交通事故的概率可能比 他们想象的要低。同样地，治疗师可以询问患者在电梯里出现 窒息的次数，以帮助他们认识到所担心会窒息的念头与实际经 历并不一致。这样一来，患者在改变他们认知时会变得更积极 主动。学习和记忆的研究表明，积极主动的学习（即必须做出 反应）比消极被动的学习保持效果更好更久。
识别并挑战焦虑思维的一般原则概要
对事物或情境现实危险性的错误估计是病态性恐惧和回 避行为的核心原因，即使这些错误估计没有被充分意 识到。
对害怕的对象或情境缺乏了解或了解不正确可能会导致错误估计。
对刺激情境的恐惧会助长对身体感觉的恐惧，有一个模 型解释了对刺激情境的原始恐惧是怎样通过额外的恐惧 被夸大的，这种额外的恐惧来自刺激情境引起的身体感 觉。特别是遇到恐惧对象的时候，恐惧对象会因具有威 胁而被错误解释，接着就产生了恐惧及其身体感觉，这 也被误解为一种危险（或者说妨碍了个体有效地处理恐 惧对象的能力），因此造成了更多的恐惧。当个体面对恐 惧刺激的时候，过度的“对于恐惧的恐惧”可能会变成 最主要的关注点。对身体反应过度焦虑的患者（如认为 头昏眼花意味着他们会在开车的时候晕厥，认为心跳加 速就会心脏病发作）来说，对恐惧和焦虑的生理表现给 予详细地描述，并强调出现的各种身体变化的功能和保 护作用可能对治疗有帮助。
描述习惯性的或自发的恐惧思维。尽管思维通常都是自 发的，但并不表示有意识的认知挑战是不恰当的。识别 这些思维可以使个体了解感觉到的威胁来源。恐惧是对 威胁的反应，不论这种威胁是真实存在的还是感觉到的。
描述在高度焦虑状态下产生的扭曲思维的常见模式，以 及基于现实证据处理扭曲思维的方法。两种主要的扭曲 思维是过度估计（认为负性事件比实际更有可能发生) 和灾难化（夸大某个事件的意义并将之视为无法完成或 无法忍受）。患者对于恐惧的扭曲思维的推理很固执，尽管有证据显示它们是错误的。如回避行为、对于安全的 错误归因导致了不必要的行为、错误地!;3因于幸运以及 忽视那些无法证实其信念的信息倾向性，这些都对维持扭曲思维有帮助。
处理过度估计大部分是基于在考察了所有证据之后对可 能性进行评估。治疗师运用提问的方式帮助患者熟悉通 过概率表来反映现实可能性，其中o表示不可能发生， 100表示绝对会发生。这张表可以具体的方式来挑战焦 虑思维。例如，10%的可能性会从阳台上摔下去，表示该患者10次在阳台上就会有1次摔下去。在搜集证据证 实现实可能性的过程中，需要找出歪曲逻辑顽固存在的 原因，如“我很幸运”或“这还会发生的”。这就提示了 焦虑思维是情绪化推理产生的而不是一种合理的反应， 因此需要更加实证的研究方法。
去灾难化的方法就是检验最糟糕的情况，了解逆境是有 时限的并且发展应对措施。例如，鼓励患者去想象当他/ 她被困在电梯里的时候，可以做什么（而不仅仅是体验 到害怕）。治疗师还需要评估恐惧刺激，如患者认为是无 法忍受的，治疗师会问，“那又怎样？”（如触碰蜘蛛到底 会发生什么呢？），其隐含的信息就是尽管事情是让人不 舒服不愉快的，但还是可以忍受。
帮助患者认识和挑战对于恐惧的负性扭曲思维。
案例
案例1
患者：如果恐惧是一种正常的情绪体验，那为什么感觉 这么奇怪？为什么别人在高速公路上开车的时候就没有跟我一 样的感觉呢？在车子里感觉不真实并不正常，我的朋友们都没 有那样的感觉。
治疗师：尽管恐惧的情绪是正常的，但是当恐惧体验经常 在没有必要的情况下发生，比如在高速公路上开车就会使你把 这种情绪错误地感知为不正常。就像我们之前讨论过的，由于 对情境意义的错误认知而变得害怕（等于说将你的恐惧作为很 不正常的表现）可能只会增加你开车时的焦虑。尽管你的朋友 们没有在开车时感到焦虑，但在没有实际必要的情况下，他们 也可能会在其他情境中感到焦虑。事实上，你的朋友们很有可 能在某个你完全不会焦虑的情境中感到恐惧。
案例2
患者：你知道我明白愚蠢的蜘蛛不会伤害我，我全都能 理解，但我还是怕它，我到底出了什么问题？
治疗师：当你正在害怕蜘蛛的时候，想法和平时不一样是 有可能的。让我们来检验一下那种可能性。请想象一下，一只 蜘蛛突然出现在你椅子的扶手上，你首先会想到什么？
患者：我会非常害怕，我首先会想要尽快离开，然后我 可能会担心那种尴尬，因为我是一个成年人却害怕愚蠢的蜘蛛。
治疗师：所以一种想法是因为没有能够处理好这个情况而 自责。继续想象一下，由于某些原因你无法离开。而且你不得 不处理那只蜘蛛，需要把它从椅子上弄走或者别的什么，那时 你会怎么想？
患者：呃，首先我会手足无措，但是就算我真的做到了 我也会害怕得要死，因为它可能会爬向我甚至到我身上来。 治疗师：那么，如果它真的那样呢？
患者：那我可能要吓呆了，不断尖叫并瘫倒在地上。 治疗师：那样的可能性有多大？
患者：非常大。
治疗师：你怎么知道你很可能会吓呆、尖叫并瘫倒在地 上呢？
患者：因为我想不到别的可能性。
治疗师：那么现在我们要认识另一种想法，这可能影响了 你的焦虑——你会失控并倒地的想法，这会是一种过度估计吗？ 患者：呃，我不太确定。几年前有一次我确实失控 了——我直接冲出了房间并尖叫。
治疗师：你倒在地上了吗？
患者：没有，不过差一点。
治疗师：如何从另一个角度看待这件事情呢？事实证明你 很恐惧，但你没有瘫倒在地。
患者：也许我只是认为我会失控，而事实上不会。
案例3
患者：当然，我可以告诉自己我不会从阳台上跌下去。 我一直对自己那样说，但如果我真的摔下去了呢？
治疗师：问“如果”这类问题，听上去你好像忽略了事实 依据，并且做出了情绪化的反应，就好像这件事真的要发生 一样。
患者：我想是的，因为它确实好像真的要发生一样。 治疗师：让我们再来检验一下事实依据。你有多少次从阳 台上摔了下去？记住，“感觉好像”与真的发生是不一样的。
案例4
患者：现在我问自己这些问题是很容易的，但是当我感 到害怕的时候就不太可能理智地思考了。
治疗师：记住，你会感到害怕总是有原因的。害怕是对感 知到的危险的一种反应。所以第一步是辨认出你最担心的是什 么。在所有技术中，通过训练改变你的焦虑思维，并将它变成 一种有效的工具。刚开始，你可能无法在强烈的情绪体验中运 用这种技巧，这也就是为什么我们一开始先在你放松的时候来 讨论这些观点。但是通过训练和演练，这项技术在恐惧的时候 运用就会变得更加自然和容易。
案例5
患者：坐飞机对我来说最大的恐惧就是我被困住了。如 果飞机已经起飞了，我突然想离开机舱，那怎么办？我没有办 法再让自己相信还可以离开，因为没有路可以出去。
治疗师：认识到下面的想法是很重要的。如果你没有办法 离开飞机，你担心会发生什么？
患者：很难说。我通常不让自己想那种可能性。我想我 害怕自己会表现得很恐慌并且失控，倒在地上，试图去打开紧 急出口。治疗师：这是一幅很具体的恐惧画面。我想任何人如果跟 你想的一样，他在飞机里也会感到焦虑的。下面我们来检验事 实依据并判断现实可能性。
患者：呃，我最后一次试着去坐飞机，飞机刚上跑道我 就让它返回航站楼，然后我就下了飞机。所以我说这种可能性 是相当大的。
治疗师：你的意思是指这两种情境是一样的吗，从跑道上 回到航站楼和在飞行途中打开紧急出口？这两者有差别吗？
患者：呃，我想如果我可以做其中的一件事，那么另外 一件我也可以做到。
治疗师：当一条逃生路线是可行的，你会使用它，就像之 前提到的返回航站楼，但是当一条逃生线路不可行时，你将会 忍受焦虑，这样的可能性有多大？
患者：我愿意相信有这样的可能性，我觉得在那样的情 境下我可能失控。
治疗师：你说自己会失控，这听上去好像是你处于害怕状 态时的一种解释。记住，害怕实际上代表你能够很好地控制自 己。当你在飞机里或飞机在跑道上，你不得不下飞机。尽管这 反映出了不必要的焦虑，然而你的行动目的非常明确-一就是 下飞机——并且符合当时情境。当然，你有可能在其他不同的 情境中表现出不同的反应吗？
案例6
患者：我需要告诉自己不要太担心。虽然我非常害怕闪 电和打雷。
治疗师：这在某种程度上是对的。如果你能尽量具体一点， 治疗将会更加有效。比起简单地告诉自己别那么焦虑，了解你 害怕闪电和打雷的具体原因，然后挑战每一项被歪曲了的预期 会更加有用。闪电和打雷让你这么害怕是为什么呢？
患者：我会因被击中而死掉。
治疗师：那么，我们用0?100的可能性进行一次评估，你 觉得真正可能发生的概率是多少呢？
患者：可能只有5%。治疗师：记住，5%意味着100次中有5次，20次中有1次 发生。
患者：哦，我想可能实际上发生的可能性比那个还要 小……
案例7
患者：我无法忍受任何种类的蜘蛛和虫子。我不知道为 什么，它们让我感到恶心。
治疗师：如果一只蜘蛛突然出现在你的办公桌上，你认为 会怎样？
患者：我会吓呆。我会很害怕地移动身体，以防它跳到 我身上来。
治疗师：如果它真的爬到你身上来了会怎样呢？
患者：我无法想象这个。它可能会到我的衣服里面，而 且我可能永远无法找到它。我会一直想它就在我身上，我会寻 找有没有咬痕，我还可能因伤口的毒而昏迷，并在昏睡过程中 死去。
治疗师：现在你的这些想法当中，你觉得有没有过度估计呢？
患者：我不知道。这太难了，我无法理智地思考。
治疗师：好的，我们从蜘蛛跳到你身上这个想法开始。这 样的情况发生的可能性是多少？同样，我们可以检验如果一只蜘蛛咬了你，你又有多大可能性会在昏迷中死去？
案例8
患者：我就是无法忍受看到它们的感觉。当我想到有只 蜘蛛爬到我身上来时，我会浑身起鸡皮疙瘩。
治疗师：你会怎样向一个不知道蜘蛛是什么的人描述蜘蛛呢？
患者：一种可怕的、恶心的、有毒的、丑陋的生物。 治疗师：对于这个人，当他发现一只蜘蛛时，你会叫他怎么做？
患者：我不知道，逃跑，我猜。
治疗师：好，现在假设你是一名研究昆虫和蜘蛛的科学家， 请描述一下蜘蛛以及该怎样面对它。
患者：我想我会这样描述，它是一种小型的、八条腿的 生物。我不知道该怎样告诉他们遇到蜘蛛时该怎么做。
治疗师：所以同一样东西描述的方式可以有很大不同。考虑蜘蛛客观的组成部分与相对于你自己讨厌的蜘蛛，这两者有 很大的区别。很明显，知道面对蜘蛛的正确步骤对你认为蜘蛛 不是那么可怕的想法上会有更大帮助。
案例9
治疗师：你非常确定地表示你会在电梯中窒息。是什么原因让你认为会发生窒息？
患者：我想是因为感觉，我感觉好像真的会那样。
治疗师：可以更具体一些是什么样的感觉吗？
患者：呃，我感觉好像空气无法充满我的肺，我需要喘 息来获得更多空气。
治疗师：接下来会发生什么呢？
患者：除了我迫不及待地想从电梯里出来，事实上也没 什么。当我出来后，那些感觉就会缓解，而且我感觉自己好像 又能正常呼吸了。
治疗师：那样的感觉你有过多少次呢？
患者：并不常见，因为我尽量避免乘坐电梯。但是我强 迫自己每几周坐一次电梯。
治疗师：在过去的12个月里，你至少有12次在电梯里都 会产生那样的感觉？
患者：差不多是。
治疗师：那么你有多少次确实窒息了呢？
患者：一次也没有。
治疗师：那么，从这个情况来看，我们是不是有另外一种 更现实的解释呢？是不是有另外一种方法可以用来解释呼吸急 促，而不是将它看成是你会窒息的标志呢？
患者：我想可能我只是无法呼吸得很顺畅，但我确实不 会窒息。
治疗师：这种解释听起来更加合理。现在，你认为下一次 你进人电梯后会窒息的可能性有多大呢？
患者：呃，可能只有10%吧。
治疗师：现在记住，10%的概率意味着每10次中有1次你 会窒息。
疑难解答
当患者在搜集信息以填补他们在知识方面的缺乏，或在纠 正焦虑的错误概念时，有时会产生这样一个问题，就是他们会 选择性地关注那些能够证实自己过度消极预期的信息。例如， 有人会阅读关于昆虫的书籍并找出一堆信息证明有些蜘蛛对于 人类来说是致命的，这些信息可能使他们忽略了其他学习过的 比较中立的信息（如大多数蜘蛛是无害的）。对于每一条支持恐 惧信念的信息，为了抵消选择性注意的可能，治疗师应该让他 们找出一些信息不确定的例子。
对于搜集信息，有的患者可能会犹豫，因为他们认为信息 会带来更多的焦虑，他们宁可知道得少一些。从一个回避的例子中可以很好地看出来。犹豫是否去搜集与恐惧相关的信息是 不适应的表现，因此需要鼓励患者使用循序渐进的方法从寻找 比较简单或比较小的信息开始。寻找信息是成为客观观察者的 一个重要步骤，对于恐惧的对象或情境，个体不应该依赖于主 观的解释。
就像其中一个案例描述得那样，患者可能报告虽然他们知 道危险发生的概率很小，但他们仍然很害怕。通过关注已知的 小概率事件，患者又陷人过度估计了。也就是说，他们无视现 实的可能性。提醒患者虽然不能保证某个特定的事件不发生， 但他们的反应却好像可怕的后果是非常有可能发生的，而不管 事实呈现出相反的情况。例如，当我们过马路的时候都有被车 撞的可能性。然而大部分人仍然冒这个风险过马路是因为车祸 发生的概率是微乎其微的。患者的另一种常用说法是他们在不 焦虑的时候可以完全意识到自己是安全的，但是感到害怕的时候，他们就认为自己处于危险之中，这反映了依赖认知的状态。 但是在不焦虑的状态下预演，需要有一个转移效果，以便在感 到焦虑时可以获得更现实的思维。
偶尔患者会说他们最大的恐惧真的发生了，因此，与他们 恐惧的对象或情境相关的未来风险的概率增髙。例如，害怕动 物的人可能确实被攻击过，或害怕电梯的人可能确实曾被困于 电梯之中。在这些情况下，治疗师可以进一步指出担心的事情 再次发生的概率不大，并帮助患者认识到事件并非如回忆般的 具有灾难性。
正如在案例5中表明的，问题有时出现是因为患者将逃避 行为看做是“失去控制”。这些“失去控制”的逃避行为可能包 括撞开电梯门冲出去、要求飞机返回航站楼以及远离动物。在 每种情况下，这些行为都是一种逃避，它由恐惧激发，并与患 者最担心发生的事件相连，无论这个事件是什么。这些行为是 获得控制或远离危险并趋向安全的一种尝试。在这些情况下， 治疗师帮助患者明白实际的行为是被特定的焦虑想法激发，也 是为了实现某个目标，因此并非失去控制。也就是说，注意力 应该转向潜在的会激发行为的焦虑想法。然后提醒患者“克服 恐惧感和恐惧症”方案是为了消除出现这些行为的可能性。换 句话说，患者将意识到即使他们不逃避或不做出他们认为是 “失去控制”的行为，他们出现危险的可能性也很小。
最后一个问题是针对那些因为恐惧反应而影响适应性应对 的人（如在高处会头晕眼花的人、看到血就浑身无力的人、因 颤抖而无法开车的人）。向患者再次保证当他们学会新的应对技 巧，自我效能感增加并且变得不那么焦虑时，这些影响会减少。
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