为暴露疗法做好准备
现场暴露
现场暴露的目的在于通过让患者知道自己最担心的事绝不或很少发生，并知道自己有能力处理恐惧刺激，度过焦虑，而 从来帮助他们克服恐惧。
考虑到暴露发挥作用的特有机制，有一些进行现场暴露的 正确和错误的方法。以错误的方法进行现场暴露也许可以解释 当患者已经试图将自己暴露于恐惧情境时却没有获得先前有过 的成功体验。本部分内容旨在阐明现场暴露疗法以及提高那些
先前有过负面经验的患者对现场暴露的信任度。
现场暴露未见成效的可能原因包括：不能识别一次困难或 负面的经历与反复系统化的暴露练习之间的差异；练习的间隔 时间太长；用以纠正认识（即认识到自己期待的负面结果很少 或绝不可能发生，自己有能力处理恐惧刺激并度过焦虑）的练 习时间不够长；不明显的回避；安全信号；练习期间使用转移 注意力的策略。
前面的章节对暴露治疗后恐惧减少的机制进行了说明。目 前研究表明，建立自我效能感、认识到无论个体担心什么，这 些事情并不或极少发生、认识到个体有能力处理恐惧刺激以及 忍受焦虑和其他消极情绪，这些对暴露治疗来说都是很重要的。 正如前面的章节所强调的，不管害怕的程度如何在治疗中为了 新一轮的学习需要的要的条件比在暴露实验中恐惧减少的程度 更重要。因此，有别于之前的暴露治疗模型强调在恐惧感降低 之前持续暴露于恐惧情境，强调在习得矫正性的知识之前需要 生理上的习惯化。现在的暴露治疗模型强调在新的知识获得之 前持续暴露在恐惧情境中，强调个体能认识到自己可以忍受高 水平的恐惧或一段时间的不适。重复这种结构化的治疗，恐惧和焦虑最终会减轻。在暴露实验中过分强调恐惧感减轻与最近 的一些研究结果相矛盾，这些研究认为，恐惧和焦虑障碍可能 有部分是由固执地试图回避恐惧和焦虑的情绪体验引发的，因 此，忍受恐惧和焦虑是一个至关重要的学习目标。总的来说， 贯穿治疗的原则在于暴露和认知重构，它有助于在刺激（如高 处）、反应（头晕眼花）和意义（如快要摔下去了）之间发展一 套非恐惧性联系。这一套新的联系（如高处、头晕眼花和快要 摔下去了）比以前的恐惧性联系更固定。然而，过去的恐惧性 联系可能仍然存在，尽管在治疗后会迅速消失，但在某些特定 情境下，比如处于第一次感到恐惧的场景中或恐惧感特别强烈时还会被激活。
暴露等级
患者学会制定暴露等级表，并根据能影响他们恐惧程度的 因素（如大小、接近程度和持续时间）列出10项针对特定恐惧症的任务。患者根据焦虑程度（0-100)来评估这些任务，并 按从最容易引起焦虑的任务到最不易引起焦虑的任务排序。自 助手册中有一张空白的暴露等级表。下面是一张已填写好的暴 露等级表。患者在阅读自助手册第三部分有关特定恐惧症的内 容时制定这些等级。
助手的作用
你作为一名治疗师，在大部分情况下都会扮演一个助手的角色（注：在对患者进行暴露练习之前，你必须肯定自己在暴 露情境中是泰然处之的，这点很重要）。让患者身边的伴侣、家 人或朋友参与治疗也是有用的。使用助手有很多潜在的好处：
1.助手可以帮助搜集恐惧刺激（如蜘蛛），并将它们带到 治疗中。此外，他们可以在患者身边协助识别恐惧情境（如宠 物商店、地势髙的地方、封闭空间）。
2.在治疗早期，助手的参与可以让患者变得更有见地，从 而更能忍受恐惧。
3.助手的参与可以帮助治疗师告诉患者那些造成回避行为 的行为以及使恐惧维持下去的行为（比如，可以通过切换频道 来帮助一个对蛇恐惧的患者，只要蛇出现在电视屏幕上）。
4.暴露练习期间，助手充当教练的角色。重要人物的参与 可以提高患者完成作业的依从性，并在安排的暴露任务期间持 续待在恐惧情境中。
5.助手在暴露练习期间可以作为非恐惧性行为表现的 榜样。
治疗并非一定要有助手或对患者重要的人物参与，大部分 患者即使没有获得其他帮助也取得了进步。不过，如果有可能， 治疗师还是希望有助手参与。对于不愿意完成暴露练习的患者 和那些需要帮助才能创造恐惧情境的患者，助手的参与尤为重 要。如果患者身边有可以支持、鼓励他的人，我们建议这些人 参与治疗。
伴侣或助手可以通过以下途径参与治疗。首先，在理论解 释和治疗过程的早期邀请他们加入。此外，建议助手阅读自助 手册。助手在暴露治疗中至少出现一次，看看治疗师在暴露练 习和核心问题出现时是怎么做的。治疗期间，鼓励伴侣提出问 题以澄清信息中不清楚的地方。然而，在有治疗师帮助的暴露 治疗中，我们建议伴侣简单观察即可。在一个具体的暴露练习 中，如果治疗师和伴侣都表现积极将有可能转移患者的注意力 或使其感到混乱，尤其在他们对患者的指导发生冲突时。
理想的助手应该是支持性的，不应该对患者失去信心。对 一些特定恐惧症患者来说，暴露治疗的进展可能很慢。助手应 该知道治疗中何时需要后退，要明白是患者而非助手来设置治 疗的进度。此外，助手一定不能有与患者一样的恐惧症。例如， 对蛇恐惧的伴侣不能有效帮助一位同样对蛇恐惧的人。同样， 坐在副驾驶座上总是会紧张的配偶对治疗患有驾驶恐惧症的患 者不利。练习期间，助手可以成为非恐惧行为表现的榜样，如 果表现出恐惧可能会增加患者的恐惧。
助手应该可以接受患者感觉不舒适的状况。例如，患者可 能会哭、尖叫，甚至在暴露于特定情境时呕吐。患有恐血症的 患者在暴露期间可能会变得虚弱。助手必须能够忍受这些反应， 并继续支持和鼓励患者完成暴露练习，战胜焦虑想法。助手不 应该对这些反应感到气愤或过度担心。而且，他或她应该能够 接受患者的不舒适表现，将其视为战胜恐惧症的一个正常阶段。
家庭作业
完成暴露等级表。
案例
案例1
患者：坐在牙医的治疗椅上让他帮我洗牙，对我来说， 孤独地忍受那段补牙的时间已经是不可能的事了。
治疗师：你可以一步步提高你的暴露等级，先坐在接待室， 然后坐在诊疗椅上几分钟，之后坐在诊疗椅上接受简单的治疗， 以此类推，每跨出新的一步会因你成功地走完了前一步而变得 比你原先想象的容易。
案例2
患者：当然对于治疗，除了练习还有更多的东西。我的 意思是难道我的恐惧就没有反映冲突或问题背后更深的问题吗? 为了战胜恐惧，难道我不需要找到真正困扰我的问题吗？
治疗师：虽然你的恐惧有可能由你生活中特定的担忧或冲 突引发，但我们知道克服恐惧最有效的方法是反复面对让你恐 惧的对象，这样你就没那么恐惧了。
案例3
患者：我害怕很多地方，我怎样才能一个个地加以练习呢？
治疗师：你在一个情境中的经历可以运用到相似的情境中。 在一个情境中学会不害怕可以使你在其他相似的情境中更容易 学会面对。
疑难解答
患者常常在等待现场暴露治疗时表现焦虑，这可能表现为 多种方式。例如，他们可能直接陈述自己的焦虑不安，质疑暴 露的可信性，或拖延现场暴露开始的时间。认识到暴露需要勇 气但很少像预想的那么困难对患者是有帮助的。事实上，研究 已经表明，预想暴露治疗时出现的焦虑水平髙于暴露期间的焦 虑水平。换句话说，患者经常过度估计他们的焦虑水平。使用 分等级的方法来暴露，结合新的信息和认知策略有助于使暴露 练习看起来不那么具有威胁性。
有时患者并不清楚他们暴露的价值而持怀疑态度。让他们 描述最近的恐惧经历并提供具体的细节可以说明这些尝试与治 疗性暴露练习之间的差异。对于那些抱有怀疑态度的患者，可 以让他们带着怀疑去尝试这个治疗，可以让他们看支持暴露治 疗的实证研究，可以在他们有一些暴露治疗的经历前让他们判 断暴露的价值。
一个更实际的问题是关于等级的结构。当然，不同的恐惧 应该有不同的等级结构。对于一个恐惧症来说，可能有很多决 定恐惧水平的因素，如大小、接近对象的程度、与其相处的时 间长短，等等。考虑到本方案的目的，治疗将所有相关的参数 融合在一个等级中。不过，为一个恐惧症制定多个等级也是可 能的，即每一个等级代表了一个参数。例如，驾驶恐惧的参数 可能是：（1)开车的时间长短，（2)在高速公路还是普通街道， (3)在里面的行车道还是外面的行车道。可以为三个维度中的 每一个维度制定等级。
有时由于与恐惧症相关的因素可能强烈地诱发恐惧，即诱 发最低焦虑水平的情境与诱发最高焦虑水平的情境并没有很大 差异，因此制定等级就变得困难。例如，乘坐小飞机体验到的
痛苦与乘坐大飞机体验到的痛苦相当。在这些情况下，你可以 在刚开始就加入安全信号（如有人陪伴或坐在飞机的前面）来 减轻焦虑。当然，最终目的还是需要消除对安全信号的依赖。
同样，对于巳成功回避恐惧的对象或情境的个体，在制定 等级上也存在困难。通常，想象暴露可以帮助这些患者。最后 要记住，在治疗开始后，制定的等级在治疗过程中可以根据需要加以调整。
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