第三章 特定恐惧症是如何发展的
概述
从总体上告诉患者有关害怕和恐惧的本质
介绍预备性恐惧的概念
讨论获得特定恐惧的三种途径
解释恐惧症持续存在的原因
这一章的目标是给患者提供教育，以增强他们成为自己的情绪反应专家的这一想法，并提供全面的治疗依据。
所需材料 恐惧获得形式
害怕和恐惧的本质
总体来说，这章所传达的信息，是为了驳斥一个普遍的错 误理解，即认为害怕来自于一个人人格或性格的一般性缺陷。 事实上，害怕则是通过非常具体的途径和机制发展和持续着。 理解导致恐惧症发生和持续存在的各种因素，有助于促使人们相信恐惧症是能够被解释和治疗的。
同时，对为什么会形成某些恐惧、为什么有些人比其他人 更容易出现恐惧、某些经历是如何导致恐惧发生的以及为什么 恐惧会持续存在的解释，在某种程度上有利于患者认识自己的 反应，增强更加客观的自我意识。一个人成为自己行为反应的 科学观察者是认知行为治疗发展的一个标志。
本章材料包括与病因学和恐惧持续时间有关的实验性的基本概 念：准备状态、创伤性情境、替代性或观察性条件、信息传递、回 避、安全信号、缓解、强化、消极认知、应激、生理和遗传素质。
这些信息帮助患者建立一个框架，了解他们的恐惧症是现 实的和基于经历基础之上的，并为制定克服恐惧的具体步骤创 造了条件。例如，认识到创伤性情境或替代性观察在恐惧的病 因学上的作用，也许能够纠正恐惧症被视为“发狂”、“怪异” 或“软弱”的误解。而且，认识害怕和恐惧持续存在的原因 (如回避行为和焦虑信念）为认知治疗（信念）和暴露治疗（行 为）的治疗策略提供了原则。
总的来说，害怕有可能是由经历和个人因素共同作用而发 展的。而且个人因素（比如遗传因素）不会导致特定恐惧症的 发生，而是有可能会使个体倾向于发生某种特定恐惧症。
某种特定恐惧症最初发生的原因与其持续或维持的原因有 所不同。换句话说，一旦患病，往往是其他原因导致恐惧症持 续存在，这些原因是治疗的目标。因此，这一章强调见成效的 治疗在于关注现在而不是深人了解过去。
教育的另一部分内容包括向患者做出解释，我们作为人类， 我们都有可能因某些物体或情境变得脆弱。特别是当这些物体 或情境（如封闭的地方、爬虫、高处）一旦威胁到人类物种的 生存，同时当它们与负性事件联系在一起的时候，就更可能变 得让人害怕，这些称为预备性恐惧。
准备状态并不意味着像黑暗、高处或爬虫这些不可避免或 肯定成为可怕的事情。相反，它表明这些事物比其他事物更容 易通过获得恐惧的各种途径而让人们害怕，这些将在下一节具 体阐述。再者，这些信息帮助患者认识到他们不是“疯狂的” 或“古怪的”，以便发展出一个客观理解他们自身恐惧症的框 架，这些都是有利于治疗的方法。
获得特定恐惧
Rachman (1976，1977)提出了获得特定恐惧的三种途径: (1)创伤性情境——在这种情境下，负性事件（包括无法预料 的惊恐发作）与之前的中性事物或情境联系在一起（尤其是当创伤性事件非常强烈时）；（2)替代性或观察性习得——目睹他 人在创伤性事件中受到伤害或恐惧；（3)信息传递——被（他 人、新闻报道、阅读）警告特定事物或情境的危险性。
为了增加患者对自身恐惧症的客观认识，教育他们了解有关 恐惧获得的途径，要求他们在恐惧获得表上记录下他们自己的恐惧获得方式。
很多患者回忆不出自己是怎样获得恐惧的，这些并不是问 题，因为有效的治疗方法并不要求患者知道恐惧开始的具体时 间和原因。因此，对于那些不记得自己为何变得恐惧的患者， 要打消他们的顾虑，让他们知道不能回忆是普遍现象，对治疗 进程不会有任何影响。
易感因素
导致一些人更容易出现焦虑和恐惧的因素包括应激、生理 或遗传因素（可能是一种普遍容易害怕的体质而不是一种特定 恐惧症的遗传特质，不过恐血症、外伤恐惧症和恐针症更可能 存在遗传易感性，尤其这种恐惧症出现晕厥的比例很高）、缺乏 对特定事物和情境的早先不感到害怕的经历（例如，如果一个 人早先面对令人害怕的事物有很多正面的体验，那么即使出现 负面体验，也比那些没有过正面体验的人发展成恐惧症的可能 性小）。遗传的、其他生物学的、一般和特殊学习经历如何共同 作用导致某种特定恐惧症的产生，关于这方面更详细和全面的 说明，可参考Antony和Barlow (2002)的研究。
尽管有同样的负面体验（如被狗咬），为何一个人发展成了 恐惧症（如恐狗症）而其他人却没有，以上给出了一个简要的观点。这个观点并不意味着出现恐惧症的个体将永远有恐惧症。4
持续因素
恐惧症的持续因素有回避行为，这种行为妨碍了对因特定 事物或情境产生的焦虑想法或反应的纠正，以及因为回避或逃 避而产生的缓解感觉，这些想法、行为、感觉又会强化回避行 为；还有过度依赖安全信号能帮助患者应对导致他们产生恐惧 的事物或人。
与条件理论一致，关于回避行为在恐惧症持续存在中发挥 的作用，自助手册上至少列举了三个方面。第一，回避行为使 患者无法了解到，无论他们最担心发生的事情是什么，它们几 乎都不会发生，而且他们自己能够应对这些恐惧刺激并且能够 忍受出现的焦虑。第二，回避一般在短期内能够减轻痛苦，但 是这种痛苦的减轻强化了回避行为，使患者在未来更可能去回 避恐惧刺激。第三，安全信号（事物或人）通过干扰纠正学习 和对安全信号产生依赖而成为另外一种回避形式。
同时，过高估计危险性和夸大面对令人恐惧的对象或情境 的消极后果的倾向是导致恐惧症持续存在的原因。例如，恐高 症（那些害怕高处的人）高估了高度相对于控制所带来的危险 CMenzies 8>. Clarke, 1995)。另外，有特定恐惧症的个体高估 了与他们所恐惧的刺激相关的消极结果产生的可能性（Tomar- ken, Tineka &- Cook et al. , 1989)。而且，一个人对蝴蛛的害 怕程度与他们对伤害和应对伤害的信念强弱相关（Thorpe Salkovskis, 1995)。DiNaedo、Guzy 和 Bak (1988)发现在持 续对狗恐惧的影响因素中，对伤害的预期比厌恶经历更重要。 在恐高症人群中，灾难性想法是回避行为最有力的预测者 (Marshall, Bristol Barbaree, 1992)。自我效能感（或者一 个人对自己在完成处理恐惧情境任务上的能力的自信）也对恐惧症患者的回避行为具有预测作用（Bandura, 1977； Williams, Dooseman &- Kleieifield, 1984； Wiliams, Kinney 8>- Falbo，1989； Williams, Turner Peer, 1985? Williams 8>t. Watson, 1985)。
案例
案例1
患者：我记得我很小的时候，我姐姐和她的朋友经常欺 负我，把我锁在阁楼里。有一次她们把我扔在那里很长时间， 而且把我给忘了，当时我一直在尖叫。
治疗师：听起来那是一个创伤性事件，并且有可能是导致 你目前有幽闭恐惧症的一个重要原因。然而，你现在怎样去面 对害怕封闭情境才是更重要的。例如，你现在相信你会被永远 关在电梯里，永远不会得救，于是你选择避免接触电梯，这样 只会继续让你对幽闭情境的恐惧持续下去，而这一切都是由你 童年的创伤性经历造成的。我们不能够让时光倒回抹平这段创 伤，但是我们能够改变你现在对待电梯的方式，这样你才能够 克服你的恐惧。
案例2
患者：你提到学习去改变担心的念头是一种减少担忧的
方法，但是我不知道怎样能够改变我有关飞行的想法。我的意 思是，离地面这么高真的很危险，如果飞机坠毁怎么办？这确 实会死。
治疗师：当然，事实上大多数人在遇到飞机坠毁时都会死， 因此在某种程度上，你的感觉是对的。但是，你错误评价这种 危险性的地方在于你评估飞机失事的可能性。在这个世界上有 很多事件，如果它们真的发生将是致命的，但是它们发生的概 率太小了以至于担心它们也没有用。
案例3
患者：我和我的母亲及姐妹们，都害怕闪电和暴风雨。 我不知道是为什么。我们都没有遭遇到暴风雨或者类似暴风雨 情景的经历。总之，我认为它一定是基因的问题，我真担心我 的孩子们会出现同样的问题。
治疗师：恐惧症经常“集中在一家人”身上。但是让我们 想想为什么会这样。想想我们是怎样谈论看到其他人受到惊吓 对自己的影响的，那种观察是多么容易导致你自己变得恐惧? 很有可能你和你的姐妹们对闪电和暴风雨的恐惧是由于亲眼看 到你母亲的恐惧。肖然，基因也许会发挥一定的作用，但是就 算你可能因为基因变得恐惧，那也并不意味着你就不能够学会 减少这种恐惧。而且，可以为你的孩子们提供一些经验，这样 他们能够对暴风雨不感到那么恐惧。例如，让孩子看到你不太 害怕暴风雨，也许能够避免他们形成这种恐惧。
案例4
患者：我不知道为什么我害怕注射。我只知道每次当我 必须要打针的时候，我都会晕倒。
治疗师：对于那些对针头和血液有恐惧症的人来说，晕倒 是很普遍的一种现象。晕倒对于有恐血症和恐针症的个体来讲 可能是一种独特的生理模式。但是，你不记得你的恐惧症是怎 样出现的事实并不妨碍你的治疗。患者：我知道我为什么恐高。那是因为我内耳有问题， 这让我从高处的边缘上看出去的时候感觉自己失去了平衡。
治疗师：听起来你由于生理上的问题使自己站在高处时确实 比别人要困难一些。问题是，如果你内耳的问题完全好了，你还会 继续恐高吗？另外，站在高处的时候，内耳问题是如何引起了这样 一种强烈的恐惧而不是一般的不舒服感觉？也许内耳问题使你更容 易感觉到失去平衡，而这反过来又进一步强化有可能掉下去的误 解。我们的目标是纠正任何过高估计坠落可能性的倾向，即使是存 在内耳功能障碍，这样你就能够忍受这种感觉而不至于如此担忧。
疑难解答
少数特定恐惧症个体不能回忆出任何使他们陷人到恐惧中 的特定事件，也许是因为这些事件发生在很久之前，或者没有 直接发生在恐惧症出现之前。要再次告诉患者，对于克服恐惧而言，既往因素是有用的但不是必要的。
此外，有些人似乎有产生恐惧的易感性，儿乎对任何事物 或情境只要有丝毫刺激，他们似乎都会首先变得害怕起来。一 般在长期焦虑的个体身上更有可能发生，而且这些人会表达他 们对于克服所有恐惧的无望。在这呰情况下，确保让这些人知 道，克服某种特定恐惧症可以增强他们的自信，帮助他们从一 系列特定恐惧症中恢复过来。这就是说，在某种单一情境中克 服焦虑会产生一种掌控感，这将有助于一系列情境恐惧的恢复。
有时候，患者说他们不回避恐惧事物或情境，也不回避焦 虑的想法，不过他们的恐惧持续存在。换句话说，之前认为恐 惧症持续存在的原因不存在。在这些情况下，应该进行更仔细 的询问，因为回避行为有可能存在，但不明显（比如驾驶恐惧 症，只有在右车道行驶或者当一个人处于幽闭情境中才存在）。 类似地询问当他们处于恐惧情境中而无法逃脱时会发生什么， 也许会发现他们焦虑的想法。
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