首页 > 刘瑜：《民主的细节》
美国左派标兵、反布什先锋麦克·摩尔最近又有一个大动作，他的新纪录片《Sicko》2008年6月上映了。这部电影的主题是批判美国的市场化医疗服务体制，同时赞美了欧式的全民公费医疗体系。据说该片在全美各地上映时，赢得了许多观众起立鼓掌。报纸上的影评虽有不少批评的“杂音”，赞许之声还是主流。
美国人有理由喜欢这部电影。据统计，美国目前有4600万人(15%人口)没有医疗保险，而且，即使很多有医疗保险的人，总是处在与保险公司“斗智斗勇”的过程当中，因为保险公司总是在寻找借口不付或者少付病人的医疗费用。摩尔的《Sicko》正是通过当事人声泪俱下的倾诉，来表现在保险公司、政治家、医院编织的利益网络里，病人是如何被牺牲的。摩尔质问道：既然政府可以免费提供基础教育、消防、图书馆，为什么不能提供免费医疗呢？
为了表现全民免费医疗的可行性和优越性，他跑到了欧洲和加拿大。被采访的欧洲、加拿大群众非常配合，纷纷表示：我们看病不交钱，吃药不交钱，我们的医疗制度非常优越……在英国，摩尔甚至在医院拍到了专门给贫困病人报销路费的柜台。最令人眼红的是法国：法国妇女生了孩子，政府甚至派人到她家里去洗衣做饭！
更让美国人沮丧的是，虽然美国是发达国家里唯一没有实行全民公费医疗的国家，它的医疗花费占政府开支比例却比多数发达国家要大(美国18.5%，英国15.8%，加拿大16.7%，法国14.2%)，人均寿命也比其他发达国家要短(美国77岁，英国法国79岁，加拿大、瑞典80岁)，人均医疗费用更是比其他发达国家高出一大截(美国$5711，英国$2428，法国$2981，加拿大$2669)。所有这些迹象表明，在医疗服务方面，美国花了更多的钱，却办成了更少的事。[子午书屋]
问题出在哪儿呢？
在回答这个问题之前，有一点误解必须消除：美国的医疗服务体系并不完全是市场化的。事实上，美国政府是美国医疗服务最大的买单者，资助穷人和老人的Medicare和Medicaid覆盖了美国27%的人口，占据了美国总医疗支出的44%左右(保险公司付36%左右，个人付15%左右)。但是，从人口比例而言，美国大部分人口的医疗费用是通过非政府系统支出的。一般来说，是个人及其雇主(一般雇主付大头)从保险公司购买医保，生病了则由保险公司向医生交医疗费。这个系统与欧式系统的不同在于，在欧洲，夹在病人和医院之间的是政府，而在美国，夹在病人和医生之间的是私人保险公司。就是这个不同，成了美国医保的问题所在。一方面，保险公司的利润追求抬高了医疗费用的成本，而且限制了病人的就医范围;另一方面，虽然大多保险公司对其付费覆盖面斤斤计较，但在其铁定的医疗覆盖范围内，又容易导致人们“过度就医”和医生“过度诊疗”，从而抬高了医疗费用。
既然私人保险公司似乎是“万恶之源”，那么为什么不干脆一废了之，把美国的医疗体制给公有化了呢？左派愤青摩尔的解释很简单：美国政客都被保险、医药公司给收买了呀。
其实事情未必这么简单。
无独有偶，与摩尔的《Sicko》相对应的，是一部反映加拿大公费医疗体系问题的纪录短片《DeadMeat》。它所传达的信息恰好相反，主题是公费医疗体系的低效和“不人道”。片中，一个女人控诉说她等了16个月才等到了她的关节手术，在此期间为了止痛她大量吃止痛药，结果等她的关节治好了，又得开始治药瘾;而另一个人则追忆他的母亲等了两年癌症手术也没有等到，直到她去世为止。在全民免费医疗体系里，由于公共医疗资源有限，于是出现了治病“排长队”的现象。许多得大病重病而又等不及的人，要么病情被耽误，要么跨越国界到美国去治病。有加拿大人抱怨说：在这个国家，一条狗想要做一个手术往往只需要等一个星期，而一个人想要做一个手术，却有可能等上一两年。
欧洲也存在类似的情况。在英国，据一个叫做“拥护改革的护士”组织统计，有近100万的英国人正在排队等待医疗服务;即使是官方，也承认有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手术。至于摩尔热爱的法国，他们慷慨的医疗体制已经使医疗部门背上了27亿美元的债务，右翼萨科齐的上台，一定意义上也表明了法国社会对高税收高福利制度刹车的意向。事实上，就在摩尔为全民公费医疗大唱赞歌的时候，欧洲、加拿大都已经开启了医疗改革的进程。
可见，事情并非像摩尔所描述的那样非黑即白：在市场化的医疗保险和全民公费医疗之间，存在一个利弊的“对换”：高效和公平很难兼得。无论是被保险公司给克死还是在漫漫长队里排着队等死，滋味都不好受。而且，在一个政治廉洁的国家，让政府来管理医疗资源还可能保证大家公平“排队等候”，而在一个政府腐败的国家，全民免费医疗的后果很可能是有权有势者“插队”或者资源在黑幕之后的更不公平分配，这种情况下的全民免费医疗，很可能就既低效又不公平了。
另一方面，所谓的“免费”医疗，归根结底并不是免费的，它的成本是高税收，羊毛终归还是出在羊身上。这个税收，也许今天各国政府还可以承受，但是随着人口越来越老龄化，诊疗技术和药物研发的成本越来越高(这大约也是公费医疗和公费教育、消防等的不同所在)，支撑全民免费医疗体系的成本也将直线上升，会不会有一天高到公众难以支付其相关税收的地步呢？天知道。难怪有学者说，21世纪对资本主义的最大考验来自于医疗服务领域。
那么，混合两种元素的“第三条道路”呢？其实，英国、加拿大等都在实验这种体制，试图在全民公费医疗之外扩大私人行医，但是政治阻力不小，因为任何市场“口子”的打开，都可能导致优秀医生从公立体制流失到私立体制当中去，从而影响医疗资源的公平分配。
另一方面，美国的一些州则开始探索另一种“第三条道路”：在市场化医疗体制的基础上推行全民医疗。严格地说，推行全民医疗并不一定非要推行全民公费医疗，它有可能与市场体制兼容。这也正是麻省、加州等的努力方向。1994年希拉里·克林顿的全民医疗方案失败之后，全民医保改革的呼声就冷却了下去，但是近年来，州级政府开始扛起了改革的大旗。不过，与欧式免费医疗体制不同，这些州政府试图找到与市场体制兼容的全民医疗体制，比如，强制10人以上公司的雇主给雇员买保险，规定有条件的公民必须购买医保否则扣押州税返还，向给低保者提供医疗服务的医生提供补贴等等，总之，试图在不增加财政负担的前提下，通过给医院、保险公司、雇主、公民各方均衡施压来实现全民医保。2006年4月，麻省成为第一个通过“全州普及医保”改革的州，2007年1月，加州州长施瓦辛格也提出了类似的改革方案，其他州如缅因、弗蒙特、夏威夷都在进行相关的探索。目前这些改革还处在试验阶段，很难说效果如何。
不管我们是不是同意摩尔对问题的解决方案，我们都不能不同意他的关怀。连车都有个保险呢，何况人乎？将医疗服务视为基本人权是一种美好的追求，但是另一方面，我们又不得不面对医疗资源供不应求的基本矛盾。您是愿意排漫漫长队呢，还是愿意被保险公司玩得团团转？多么不幸的选择题。遗憾的是，似乎并不存在一劳永逸的乌托邦，无论我们往哪个方向飞奔，都会有一个问题直追而上：谁来买单？”
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